從國家醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整，到集采后仿制藥的大幅降價，再到清退地方目錄收官，一場對患者、醫(yī)保基金以及醫(yī)藥行業(yè)影響深遠的改革正在加速推進。

按照既定的時間表，我國將在2022底實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。目前全國大部分省市正在進行地方目錄清退收尾工作，短暫的過渡期后，上千種存在于地方醫(yī)保目錄中的產(chǎn)品將停止報銷。

(相關(guān)資料圖)

醫(yī)保目錄改革后，患者的報銷待遇會發(fā)生哪些變化？醫(yī)保是不是因為“沒錢”了才取消地方目錄？

第一財經(jīng)采訪的醫(yī)保業(yè)內(nèi)人士稱，全國各地在陸續(xù)停用本地醫(yī)保目錄后，確實會有一大批藥品調(diào)出醫(yī)保報銷范圍，但國家醫(yī)保局啟動這項改革的原因并不是因為醫(yī)保“沒錢了”，而是要推動醫(yī)保公平。

“不誤參保人報銷是醫(yī)保的底線，從目前醫(yī)保基金的收支狀況來看，只要未來沒有大規(guī)模地超常支出，5~10年內(nèi)醫(yī)保基金支付患者醫(yī)療待遇絕對沒問題，特別是醫(yī)保個人賬戶改革之后，醫(yī)保基金狀況會更好。”一位地方醫(yī)保局負責人對第一財經(jīng)表示。

報銷待遇如何變

從2020年國家醫(yī)保局啟動清退地方目錄的改革后，很多醫(yī)保乙類藥品就陸續(xù)退出了地方醫(yī)保報銷，患者去醫(yī)院就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)這些藥品不在醫(yī)保目錄中，他們就面臨換藥或是自費的問題，部分患者會將原因歸結(jié)為醫(yī)保“沒錢”了。近期甚至有一份涵蓋近千款藥品的“醫(yī)保不支付”名單在網(wǎng)上流傳。

上述醫(yī)保局負責人表示，規(guī)范醫(yī)保目錄與醫(yī)保基金多少沒關(guān)系，這是國家統(tǒng)一的政策，國家醫(yī)保局要求三年內(nèi)所有省級目錄要全部消化，2023年起執(zhí)行全國統(tǒng)一目錄。

根據(jù)2019年8月發(fā)布的《國家醫(yī)保局 人力資源社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》，各地從2020年開始，要在3年內(nèi)按照第1年40%、第2年40%、第3年20%的比例逐步調(diào)出原省級藥品目錄內(nèi)按規(guī)定調(diào)增的乙類藥品。今年6月30日，清退醫(yī)保地方目錄改革已經(jīng)到了收官節(jié)點。

東南大學醫(yī)療保險和社會保障研究中心主任張曉表示，網(wǎng)絡(luò)上流傳的“醫(yī)保不支付”名單是假消息。在現(xiàn)行的國家醫(yī)保目錄之內(nèi)，醫(yī)保不支付應該有明確行文和給出不予支付的原因。除非這些藥品有這些特征：一是被藥監(jiān)取消了上市資格，明確排除在準入名單之外了；二是臨床療效很差，有更好和更低價的替代品；三是有證據(jù)表明，存在臨床濫用現(xiàn)象，嚴重影響安全。如是這樣，藥品才有可能被排除在醫(yī)保待遇清單之外，但也必須有正式的文件下發(fā)，而不是隨隨便便地就把一些藥品排除在報銷范圍之外了。

而各省在清退地方目錄時都發(fā)布了非常詳細的藥品清單，明確列出了哪些藥物醫(yī)保不再報銷。

一位慢性病患者近日向第一財經(jīng)表示，他常去醫(yī)院開降血脂的藥物，以前開的是進口藥物，現(xiàn)在只能開國產(chǎn)的，一個月只需要5塊錢的藥費，個人只需要支付1塊多。他覺得這個藥品非常便宜，想開原來的原研藥，但醫(yī)生和他說，醫(yī)保“沒錢”了，只能報銷便宜的仿制藥。

張曉表示，醫(yī)院和醫(yī)保部門應該向患者做好相關(guān)的解釋工作，不要讓他們產(chǎn)生誤解，但實踐中這方面工作做得還不夠，醫(yī)院和醫(yī)生也不一定了解醫(yī)保目錄改革在促進制度公平上的意義。

張曉認為，即使是各省因為清退時間“到點”，將一些藥物排除在國家“目錄”外，也會積極尋求替代的方案或辦法，各省在制定消化方案時，會對每一種藥物做出權(quán)衡和評估，在國家目錄中均會有可替代的藥品。但如果醫(yī)生和患者堅持使用原來的藥品而不采用全國目錄中的藥品，就可能出現(xiàn)需要藥品報銷不了的情況。

他還表示，參保人的反應本質(zhì)上是“福利剛性”的問題。藥品國談后，一些跨國制藥企業(yè)因為不愿降價等原因，其藥品就不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，只在零售藥店銷售，患者只能自費購買，也有少數(shù)藥品退出了中國市場。國家醫(yī)保局的職責是堅持保基本，用仿制藥代替價格高昂的原研藥也是國際上醫(yī)保通行做法，目前并不是因為醫(yī)保局沒有錢了。

第一財經(jīng)在采訪中了解到，理想的狀態(tài)是即使醫(yī)保不報銷進口藥，患者出于用藥習慣，醫(yī)院也能提供進口藥，但實際上集采之后，很多醫(yī)院出于“藥占比”的考慮存在不再出售進口藥的情況，給患者造成了很大的不便，這也是引發(fā)患者不滿情緒的原因之一。

張曉認為，醫(yī)生和患者對于仿制藥的一些顧慮也反映出我國現(xiàn)在藥物一致性評價還不完善，當前應該盡快做的是完善一致性評價，不僅僅是停留“生物等效性”的一致性評價上，而是要健全臨床療效的一致性評價。

醫(yī)保基金地區(qū)分布不均

第一財經(jīng)采訪的業(yè)內(nèi)人士均表示，在人口老齡化的影響下，我國醫(yī)保基金長期來看存在收支壓力，但短期內(nèi)醫(yī)保基金并不缺乏，目前所進行的包括集采、藥品目錄在內(nèi)的多項改革并不是為了彌補醫(yī)保基金的當期缺口，而是向管理要效益，通過實現(xiàn)藥品目錄結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化、支付更加管用高效、推進醫(yī)保藥品治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

中國社會科學院經(jīng)濟研究所研究員王震近日發(fā)布的一篇名為《醫(yī)保基金區(qū)域差距的公平性與基金調(diào)劑研究——以職工醫(yī)保為例》的文章中提出，就職工醫(yī)保而言，截至2020年全國基金累計結(jié)余25432.5億元，以當年基金支出計算，可支付月數(shù)高達23.7個月。但是，從基金的分布看，這些結(jié)余主要集中在少數(shù)幾個省級單位。排名前五位的省級單位（上海、廣東、浙江、江蘇、四川）的基金累積結(jié)余占到了全國總結(jié)余的48.3%。人均基金收入最高的省級單位是最低的3.02倍多，人均基金支出最高的省級單位是最低的2.57倍。

王震認為，醫(yī)保基金的區(qū)域差距不符合基本醫(yī)療保險的公平性原則。基本醫(yī)療保險作為一項社會保障制度，其重要功能是對沖市場運行的結(jié)果，促進社會公平，拉平區(qū)域間差距是社會保險的重要功能之一。

南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來表示，通過提高統(tǒng)籌層次來拉平醫(yī)保待遇差距短期內(nèi)并不現(xiàn)實，推進全國醫(yī)保用藥范圍統(tǒng)一是目前實現(xiàn)地區(qū)間醫(yī)保公平的一個重要舉措。

朱銘來表示，取消地方醫(yī)保目錄對于不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保基金影響不同。對于經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)來說，拿到這些額外的醫(yī)保待遇會對醫(yī)保基金支出起到減緩的作用。對于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)來說，統(tǒng)一目錄后醫(yī)保待遇是提升了還是下降了還需要進一步測算，也要考慮當?shù)蒯t(yī)保基金能否承受的問題。

張曉表示，清退地方目錄，實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍統(tǒng)一是一個多方博弈的結(jié)果，是向著規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)保制度方向發(fā)展，這樣可能才能更好保證醫(yī)保制度的公平性。

近日，國家醫(yī)保局等三部門發(fā)布的《關(guān)于做好2022年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》再次提出，嚴格按照《貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度三年行動方案（2021-2023年）》要求，2022年底前實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)制度框架統(tǒng)一，40%統(tǒng)籌地區(qū)完成清單外政策的清理規(guī)范。堅持穩(wěn)扎穩(wěn)打、先立后破，統(tǒng)籌做好資金并轉(zhuǎn)和待遇銜接，促進功能融合。推動實現(xiàn)全國醫(yī)保用藥范圍基本統(tǒng)一。

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