“保險(xiǎn)有兩個(gè)不賠，這也不賠，那也不賠。”“保險(xiǎn)都是騙人的。”盡管我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)已發(fā)展多年，但這樣的聲音仍時(shí)常出現(xiàn)。這背后，反映出的是生澀難懂的保險(xiǎn)條款和專(zhuān)業(yè)名詞仍然讓消費(fèi)者在信息差中無(wú)所適從，同時(shí)，也是部分保險(xiǎn)公司重銷(xiāo)售規(guī)模、輕客戶體驗(yàn)的粗放型經(jīng)營(yíng)理念的映射。

近年來(lái)，保險(xiǎn)業(yè)最為集中的“坑”在哪些方面？消費(fèi)者購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)如何避免遇到“煩心事”？保險(xiǎn)公司又該做哪些改進(jìn)來(lái)切實(shí)保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益？在3·15消費(fèi)者權(quán)益日，上海市消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)委員會(huì)（下稱(chēng)“上海市消保委”）法律與監(jiān)督部主任楊昀接受了第一財(cái)經(jīng)記者獨(dú)家專(zhuān)訪，給出了她的建議和提醒。

保險(xiǎn)投訴呈現(xiàn)三大趨勢(shì)

(資料圖片)

保險(xiǎn)行業(yè)近幾年正逐步面臨著消費(fèi)習(xí)慣、創(chuàng)新步伐的變化。在楊昀看來(lái)，這些變化使得保險(xiǎn)投訴近年來(lái)呈現(xiàn)出三大趨勢(shì)性變化：首先，新冠保險(xiǎn)等創(chuàng)新型險(xiǎn)種的問(wèn)題增多；其次，互聯(lián)網(wǎng)渠道投訴增多；再次，理財(cái)型保險(xiǎn)投訴變少，保障型險(xiǎn)種投訴增多。

1、新冠保險(xiǎn)等創(chuàng)新型險(xiǎn)種問(wèn)題多。

隨著保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新腳步的加快，退運(yùn)險(xiǎn)、寵物險(xiǎn)、新冠隔離確診險(xiǎn)這些創(chuàng)新型產(chǎn)品接二連三成為行業(yè)中的熱點(diǎn)，它們往往會(huì)結(jié)合新的生活或消費(fèi)場(chǎng)景，保費(fèi)較低，保障內(nèi)容宣傳得較有吸引力，消費(fèi)者通常不需要做太多考慮就會(huì)投保，但到了需要理賠的時(shí)候，有些問(wèn)題就會(huì)浮出水面。在疫情期間，“高開(kāi)低走”落下“一地雞毛”的新冠保險(xiǎn)就是一個(gè)突出的例子。

在銀保監(jiān)會(huì)發(fā)布的保險(xiǎn)投訴情況中，件均保費(fèi)普遍僅幾十元的新冠保險(xiǎn)成為了2022年的一大重要保險(xiǎn)糾紛領(lǐng)域。通報(bào)數(shù)據(jù)披露，2022年第三季度涉及新冠疫情隔離相關(guān)保險(xiǎn)等財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)其他保險(xiǎn)糾紛3334件，占比27.32%，相較于2022年第二季度的2434件、占比24.22%的情況，環(huán)比呈逐漸增加態(tài)勢(shì)。

第一財(cái)經(jīng)記者3月15日在黑貓投訴平臺(tái)上以“新冠保險(xiǎn)”及“隔離保險(xiǎn)”為主題詞搜索，分別搜索出1496和2671件投訴，較記者1月末時(shí)搜索數(shù)量又有進(jìn)一步上升，投訴對(duì)象涉及到多家保險(xiǎn)公司。

事實(shí)上，在新冠疫情期間，新冠保險(xiǎn)曾是“爆款產(chǎn)品”，但隨著疫情的發(fā)展和政策調(diào)整，針對(duì)隔離、確診等理賠條件的爭(zhēng)議也將這一產(chǎn)品推上了風(fēng)口浪尖，所帶來(lái)的投訴和糾紛隨之暴增。

從投訴內(nèi)容來(lái)看，主要集中在拒賠、理賠過(guò)程漫長(zhǎng)且復(fù)雜、材料要求苛刻等方面，而各個(gè)保險(xiǎn)公司給出的拒賠理由也是“五花八門(mén)”，包括“不是中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)”、“沒(méi)有被強(qiáng)制隔離”、“核酸檢測(cè)報(bào)告上沒(méi)有Ct值”、“屬于新型冠狀病毒感染，不屬于保險(xiǎn)合同約定的確診新型冠狀病毒肺炎”等等，理賠的整體過(guò)程也讓消費(fèi)者感到“心累”，有消費(fèi)者在經(jīng)歷了各種投訴之后，最終選擇通過(guò)訴訟來(lái)解決問(wèn)題，而部分消費(fèi)者仍在維權(quán)的路上。

據(jù)第一財(cái)經(jīng)記者了解，除了新冠保險(xiǎn)之外，例如寵物險(xiǎn)中針對(duì)寵物定點(diǎn)醫(yī)院、診療項(xiàng)目收費(fèi)的爭(zhēng)議；碎屏險(xiǎn)在實(shí)際修理時(shí)被要求收取服務(wù)費(fèi)或差價(jià)等相關(guān)投訴均屢見(jiàn)不鮮。

“這些創(chuàng)新型險(xiǎn)種通常在保障責(zé)任和合同條款設(shè)計(jì)方面沒(méi)有太多可借鑒的經(jīng)驗(yàn)，因此保險(xiǎn)公司會(huì)和消費(fèi)者在產(chǎn)品合同條款、專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)界定、保險(xiǎn)責(zé)任劃分等方面產(chǎn)生一定的爭(zhēng)議。另一方面，如果過(guò)去接觸過(guò)保險(xiǎn)產(chǎn)品，普通消費(fèi)者對(duì)于傳統(tǒng)的人身險(xiǎn)和財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)產(chǎn)品的形態(tài)和內(nèi)容往往有一定理解和預(yù)期，但是對(duì)于創(chuàng)新型險(xiǎn)種卻沒(méi)有這些經(jīng)驗(yàn)。部分保險(xiǎn)公司在通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)銷(xiāo)售新冠隔離險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，并沒(méi)有以顯著和易于消費(fèi)者理解的方式對(duì)新冠保險(xiǎn)的條款、特定語(yǔ)詞的含義表達(dá)界定清楚，這也是創(chuàng)新型險(xiǎn)種產(chǎn)生投訴較為集中的原因。在后續(xù)糾紛處理當(dāng)中，我們所秉持的原則是，像這樣復(fù)雜的產(chǎn)品條款，當(dāng)產(chǎn)生不同理解時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照符合社會(huì)生活實(shí)際的通常理解來(lái)解釋。”楊昀表示。

事實(shí)上，根據(jù)《保險(xiǎn)法》第30條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。

2、互聯(lián)網(wǎng)渠道投訴多。

“隨著近幾年年輕消費(fèi)者崛起之后，互聯(lián)網(wǎng)營(yíng)銷(xiāo)渠道占據(jù)年輕消費(fèi)者選擇保險(xiǎn)產(chǎn)品的最重要渠道。”楊昀認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)渠道的消費(fèi)觸達(dá)率較高且較為便捷，但也存在一些弊端。

在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)渠道，保險(xiǎn)公司直銷(xiāo)往往并不占主要份額，支付寶、微信等大型中介平臺(tái)，甚至近年來(lái)抖音、微信公眾號(hào)成為推廣保險(xiǎn)產(chǎn)品的重要陣地。

“在一些‘大V’的推薦中，廣告語(yǔ)可能非常簡(jiǎn)單，賣(mài)點(diǎn)就一兩句話，但實(shí)際上保險(xiǎn)產(chǎn)品是很復(fù)雜的，用簡(jiǎn)單的幾句話是否能說(shuō)清保險(xiǎn)產(chǎn)品？”楊昀說(shuō)，“顯然這是不可能的。”同時(shí)，在互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)渠道的部分產(chǎn)品可能是保費(fèi)較低的輕量型產(chǎn)品，例如9.9元的意外險(xiǎn)、5元的旅游險(xiǎn)等，消費(fèi)者很少會(huì)去對(duì)著這些產(chǎn)品冗長(zhǎng)的合同一條一條仔細(xì)研究，如果保險(xiǎn)公司對(duì)解釋清楚條款，尤其是重要的免責(zé)條款不夠重視，那銷(xiāo)售上的“容易”在后期可能就會(huì)帶來(lái)一些問(wèn)題。

事實(shí)上，在上海市消保委看來(lái)，新冠保險(xiǎn)的投訴量高企也與互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的部分弊端有一定的關(guān)系。據(jù)媒體報(bào)道，上海市消保委在2022年9月針對(duì)新冠隔離險(xiǎn)產(chǎn)品賠付難問(wèn)題進(jìn)行了專(zhuān)項(xiàng)調(diào)查。通過(guò)對(duì)新冠隔離險(xiǎn)產(chǎn)品的深入研究，市消保委發(fā)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品在消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)方面有“低進(jìn)高出”的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。

傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的特點(diǎn)是高技術(shù)性和高法律專(zhuān)業(yè)性，體現(xiàn)在合同條款中充斥了大量的技術(shù)術(shù)語(yǔ)和技術(shù)概念，在理賠要求中也有大量高專(zhuān)業(yè)性的法律條款。為此，對(duì)傳統(tǒng)保險(xiǎn)產(chǎn)品的營(yíng)銷(xiāo)也有十分嚴(yán)格的規(guī)范，比如說(shuō)專(zhuān)業(yè)的機(jī)構(gòu)、持證的保險(xiǎn)銷(xiāo)售人員、面對(duì)面的條款解釋說(shuō)明，以及銷(xiāo)售過(guò)程的視頻音頻記錄等等。這種閉環(huán)就是高銷(xiāo)售門(mén)檻和高理賠門(mén)檻，稱(chēng)之為“高進(jìn)高出”。

但在以新冠隔離險(xiǎn)為代表的互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)中，前端是低門(mén)檻快消化產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)，后端則是高門(mén)檻傳統(tǒng)型理賠模式。這種“低進(jìn)高出”的做法對(duì)消費(fèi)者不公平不合理，由此也引發(fā)了大量的消費(fèi)投訴。例如某些產(chǎn)品打出“津貼日日有，隔離不用愁”的旗號(hào)，銷(xiāo)售門(mén)檻較低。但在消費(fèi)者要求理賠時(shí)，公司又以保險(xiǎn)合同條款中的法律和醫(yī)學(xué)方面的高專(zhuān)業(yè)性條款為由拒賠。

3、理財(cái)險(xiǎn)投訴下降，保障型險(xiǎn)種取而代之。

除了新冠保險(xiǎn)這類(lèi)特殊時(shí)期的產(chǎn)物，在常規(guī)保險(xiǎn)產(chǎn)品中，楊昀也發(fā)現(xiàn)了一些趨勢(shì)性的改變。

“在常規(guī)險(xiǎn)種中，過(guò)去幾年我們會(huì)收到一些理財(cái)類(lèi)險(xiǎn)種，例如投資連結(jié)險(xiǎn)的相關(guān)投訴，但最近幾年，我們發(fā)現(xiàn)理財(cái)型險(xiǎn)種的投訴下降，而保障型產(chǎn)品的投訴上升。”據(jù)楊昀分析，這和保險(xiǎn)產(chǎn)品逐漸回歸“保險(xiǎn)姓保”的行業(yè)趨勢(shì)有關(guān)。

隨著80、90后的成長(zhǎng)以及整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的發(fā)展，人身險(xiǎn)、健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)這樣的保險(xiǎn)保障功能更多受到年輕消費(fèi)者重視。

楊昀表示，這些傳統(tǒng)保障型險(xiǎn)種的爭(zhēng)議內(nèi)容主要集中在疾病是否屬于賠付范圍、賠付比例、所需材料等方面的爭(zhēng)議。同時(shí)，她表示，近年來(lái)消費(fèi)者在投訴過(guò)程中也越發(fā)理性，更傾向于通過(guò)合同內(nèi)容、證據(jù)來(lái)爭(zhēng)取自己的權(quán)益，而非單純的情緒宣泄。

保險(xiǎn)公司該如何改進(jìn)？

面對(duì)投訴的新趨勢(shì)和居高不下的態(tài)勢(shì)，保險(xiǎn)公司該怎么做？

楊昀表示，針對(duì)近年來(lái)突出的創(chuàng)新型險(xiǎn)種投訴多的現(xiàn)象，保險(xiǎn)公司在開(kāi)發(fā)類(lèi)似產(chǎn)品時(shí)，需要對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估更為審慎，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生變化的情況應(yīng)該準(zhǔn)備相應(yīng)的預(yù)案并及時(shí)進(jìn)行一些適當(dāng)?shù)纳坪筇幚怼＠纾诖舜我咔楸ｋU(xiǎn)中，消費(fèi)者在特殊情況下無(wú)法獲得保險(xiǎn)公司所要求的所有材料，保險(xiǎn)公司應(yīng)該采取應(yīng)變和彈性的措施，允許消費(fèi)者提供其他輔助的證據(jù)來(lái)作為賠付的依據(jù)。

對(duì)于較為復(fù)雜的保險(xiǎn)產(chǎn)品，楊昀也提醒保險(xiǎn)公司要將相關(guān)條款向投保人充分說(shuō)明，盡到提示說(shuō)明義務(wù)。“這種提醒和說(shuō)明并不是說(shuō)簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單地在合同上面將文字加粗加黑或者換一個(gè)顏色就算達(dá)成，而是要清楚地向消費(fèi)者告知有重大利害關(guān)系的內(nèi)容，例如年齡關(guān)聯(lián)的投保費(fèi)用的變化、免責(zé)條款等等，要確保消費(fèi)者已清楚相關(guān)內(nèi)容。”

而在互聯(lián)網(wǎng)渠道方面，上海市消保委也提醒保險(xiǎn)公司進(jìn)一步建立健全與互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)產(chǎn)品相匹配的產(chǎn)品設(shè)計(jì)、營(yíng)銷(xiāo)和理賠規(guī)則體系。

“其實(shí)要減少消費(fèi)者投訴的核心是保險(xiǎn)公司要將維護(hù)消費(fèi)者權(quán)益刻入自身的經(jīng)營(yíng)理念中，而非以‘銷(xiāo)售為王’，‘以客戶為中心’并不是說(shuō)說(shuō)而已，是要站在消費(fèi)者角度思考業(yè)務(wù)鏈條上的每一步。不要讓保險(xiǎn)業(yè)留下投保時(shí)什么都能保，理賠時(shí)什么都難賠的印象，這對(duì)保險(xiǎn)公司本身甚至整個(gè)行業(yè)的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展都是不利的。”一名保險(xiǎn)業(yè)資深人士對(duì)第一財(cái)經(jīng)記者表示。

事實(shí)上，監(jiān)管對(duì)于消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)始終重視，也在機(jī)制上予以規(guī)范和引導(dǎo)，例如保險(xiǎn)公司的聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)就在償付能力的考核范圍之內(nèi)，直接影響保險(xiǎn)公司的償付能力水平。而3月1日，《銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)管理辦法》正式施行，其中要求銀行保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)將消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)納入公司治理、企業(yè)文化和經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略，建立健全消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)審查、消費(fèi)者適當(dāng)性管理、銷(xiāo)售行為可回溯管理、合作機(jī)構(gòu)管理等11項(xiàng)工作機(jī)制，保護(hù)消費(fèi)者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)、公平交易權(quán)、信息安全權(quán)等八大權(quán)利。針對(duì)“核保空心化、理賠核保化”問(wèn)題，規(guī)定保險(xiǎn)公司及時(shí)審慎核保，不得在保險(xiǎn)事故發(fā)生后以不同于核保時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)重新對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況進(jìn)行審核。針對(duì)“理賠難”，規(guī)定不得拖延理賠、無(wú)理拒賠。

消費(fèi)者如何避免“煩心事”

在和保險(xiǎn)公司拉扯的過(guò)程中，消費(fèi)者往往感到身心俱疲。如何在一開(kāi)始就避免后面的“煩心事”？

楊昀表示，首先還是需要了解清楚條款和保障內(nèi)容，切勿盲目投保。“保險(xiǎn)產(chǎn)品涉及到比較高的技術(shù)性，尤其是一些重疾險(xiǎn)產(chǎn)品。這些重疾范圍包括哪些，同一種疾病不同的病程或者指征是否都符合賠付范圍等等，都需要向?qū)I(yè)人士仔細(xì)咨詢，了解情況后再購(gòu)買(mǎi)。”

那么，如何判斷坐在對(duì)面的保險(xiǎn)營(yíng)銷(xiāo)人員是否專(zhuān)業(yè)呢？燕道數(shù)科相關(guān)人士提醒道，從溝通過(guò)程可以進(jìn)行初步判斷，例如專(zhuān)業(yè)的銷(xiāo)售人員應(yīng)當(dāng)擁有KYC（know your customer）能力，秉承銷(xiāo)售適當(dāng)性，將合適的產(chǎn)品推薦給合適的人，而不是一個(gè)產(chǎn)品，一種組合走天下；又如“保證利率”是實(shí)打?qū)嵉绞值模?ldquo;演示利率”是假設(shè)的，如果營(yíng)銷(xiāo)員一味強(qiáng)調(diào)最高的演示利率就要警惕了；再如，在投保健康險(xiǎn)時(shí)告訴你“你的健康問(wèn)題沒(méi)事，不影響買(mǎi)保險(xiǎn)”，這也不靠譜等等。

另外，對(duì)于比較復(fù)雜的投資類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品，楊昀則提醒稱(chēng)需要慎重再慎重。

“如果你是一位專(zhuān)業(yè)金融人士，對(duì)所購(gòu)買(mǎi)的投資屬性保險(xiǎn)所指向的金融產(chǎn)品標(biāo)的非常熟悉，也清楚未來(lái)可能會(huì)有的損失本金等風(fēng)險(xiǎn)，那可以購(gòu)買(mǎi)。但對(duì)于普通的消費(fèi)者來(lái)說(shuō)，對(duì)于一些復(fù)雜的投資類(lèi)保險(xiǎn)產(chǎn)品，尤其是和一些結(jié)構(gòu)性金融產(chǎn)品掛鉤的產(chǎn)品，需要慎重購(gòu)買(mǎi)。”楊昀說(shuō)。

而一旦產(chǎn)生爭(zhēng)議，消費(fèi)者如何維權(quán)？燕道數(shù)科相關(guān)人士稱(chēng)，可通過(guò)撥打保險(xiǎn)公司電話或通過(guò)官方網(wǎng)站、微信等方式投訴；如未得到解決，可向監(jiān)管部門(mén)投訴，包括撥打銀保監(jiān)會(huì)投訴受理電話12378、在監(jiān)管部門(mén)網(wǎng)站的信訪投訴欄目提出投訴要求、給監(jiān)管部門(mén)郵寄投訴材料、去監(jiān)管部門(mén)面談投訴等方式。如仍未解決，可向法院起訴。在決定維權(quán)和維權(quán)過(guò)程中，一定要注意收集和保留相關(guān)證據(jù)。

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