人口基數(shù)大和人口老齡化的壓力使得我國迫切需要尋求有效遏制過度醫(yī)療、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)的醫(yī)保支付方式。

7月23日，國家醫(yī)保局網(wǎng)站罕見披露了全國醫(yī)保基金的財務(wù)數(shù)據(jù)，顯示國家醫(yī)保基金去年出現(xiàn)小幅盈余。2021年，全國基本醫(yī)療保險基金收入2.88萬億元人民幣，支出2.4萬億元人民幣。

(資料圖)

隨著醫(yī)保成本的升高，醫(yī)保的負(fù)擔(dān)能力也越來越受關(guān)注，政府已開始改革部分醫(yī)療和醫(yī)院服務(wù)的價格機(jī)制，以遏制暴利。“總體而言，全國醫(yī)保基金盈虧平衡，略有結(jié)余，收支規(guī)模與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)。”國家醫(yī)保局表示。

控費和創(chuàng)新的平衡

自2009年新醫(yī)改至今，中國的醫(yī)保支付方式改革在規(guī)范醫(yī)療行為、遏制過度醫(yī)療、提高醫(yī)療質(zhì)量方面不斷探索，逐步推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)提質(zhì)控費增效，取得了積極成果。隨著我國醫(yī)保支付方式改革進(jìn)入深水區(qū)，如何平衡醫(yī)療控費和具有臨床價值的部分昂貴創(chuàng)新藥與醫(yī)療器械的使用之間的矛盾是臨床實踐中一個突出的問題。

DRG付費改革，是近年除帶量采購、國家醫(yī)保談判之外，又一個醫(yī)保控費的核心手段。自2019年10月，中國30個DRG試點城市的發(fā)布，到2020年6月，CHS-DRG細(xì)分組方案發(fā)布，再到2021年底各試點啟動DRG實際付費，DRG的支付方式改革正在從局部向全面、從部分到全體、從粗放式向精細(xì)化發(fā)展。

所謂DRG（Diagnosis related groups），中文名是疾病診斷相關(guān)組，是一種病例組合策略，依據(jù)疾病診斷和操作對患者或疾病的成本分組，按照其臨床過程的相似性和一致性，將資源消耗相似或成本相似的診斷和操作組合到一起，形成診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，保險機(jī)構(gòu)不再按照病人在院的實際費用（即按服務(wù)項目）支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而是按照病例所進(jìn)入的診斷相關(guān)組的付費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付，也就是通常所說的“按病種付費”。醫(yī)保DRG控費原理，是按照區(qū)域醫(yī)保基金總量，依據(jù)DRG規(guī)則進(jìn)行支付，可以采取總額預(yù)算及DRG分值法等進(jìn)行總控，確保醫(yī)保基金風(fēng)險可控。

此外，DRG不僅是醫(yī)保控費工具，同時也是醫(yī)院績效管理工具。DRG的相關(guān)指標(biāo)，例如CMI和DRG組數(shù)等，都能反應(yīng)醫(yī)院綜合技術(shù)難度和質(zhì)量水平，以及學(xué)科綜合能力與建設(shè)水平。

“與此前集采主要針對的對象是藥企與器械廠商不同，DRG規(guī)范的是終端醫(yī)院。”研究機(jī)構(gòu)弗若斯特沙利文大中華區(qū)醫(yī)療行業(yè)高級咨詢總監(jiān)董婕告訴第一財經(jīng)記者。

董婕認(rèn)為，隨著DRG支付方式改革向更全面化、更精細(xì)化的方向發(fā)展，兼具創(chuàng)新、臨床獲益、且對DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)有較大影響的創(chuàng)新藥械及診療產(chǎn)品松綁可能會成為未來DRG支付方式改革的一大趨勢。

7月13日，北京發(fā)布了《關(guān)于引發(fā)CHS-DRG付費新藥新技術(shù)除外支付管理辦法的通知（試行）》，明確滿足相關(guān)條件的創(chuàng)新性藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械、創(chuàng)新診療項目可通過申報獲得除外支付，單獨據(jù)實支付。這項最新的試點首次發(fā)出DRG付費下的強(qiáng)烈信號，要求減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)在控費約束下的顧慮，激勵醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在改革浪潮中依然保持創(chuàng)新勢頭，促進(jìn)患者從具備臨床價值的創(chuàng)新產(chǎn)品中獲益。

“DRG時代，在醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間的透明化競爭能夠促進(jìn)臨床醫(yī)生端對創(chuàng)新技術(shù)的采納。”董婕對第一財經(jīng)記者表示，“基于此，DRG為具備成本效益優(yōu)勢的創(chuàng)新醫(yī)療器械提供了有利的發(fā)展土壤。在價值醫(yī)療的模式下，按效果付費成為未來發(fā)展趨勢。創(chuàng)新器械企業(yè)可以化技術(shù)優(yōu)勢為成本優(yōu)勢，在學(xué)術(shù)推廣的同時，開發(fā)基于質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)學(xué)的價值主張，加速產(chǎn)品滲透。”

在北京釋放了試圖“松綁”政策的信號后，業(yè)界備受鼓舞。不少醫(yī)療器械企業(yè)為自己的產(chǎn)品被列入“豁免清單”叫好。以國內(nèi)大型醫(yī)療器械廠商微創(chuàng)為例，旗下包括電生理、主動脈瓣、藥物球囊等產(chǎn)品均受到豁免。

“這應(yīng)該算是對醫(yī)療器械行業(yè)釋放的一個利好，創(chuàng)新器械、藥品等能夠豁免控費手段，無疑將大大鼓勵醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新的積極性。”一位國內(nèi)醫(yī)療器械公司創(chuàng)始人告訴第一財經(jīng)記者。

另一位國內(nèi)大型醫(yī)療器械廠商臨床業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人告訴第一財經(jīng)記者：“北京的新政力度很大，如果這一政策能夠在全國試點推廣開來，并且持續(xù)下去，就是大利好了。”

探索適合中國的DRG

沙利文的董婕認(rèn)為，對于具有核心競爭力的藥械公司，尤其是在臨床具有顯著成本效益的創(chuàng)新藥、創(chuàng)新醫(yī)療器械，北京模式下的DRG除外支付能緩解DRG分組下的價格壓力，有利于激發(fā)創(chuàng)新動力。

“北京此次率先推動DRG試點改革，讓市場看到醫(yī)保局對創(chuàng)新藥、創(chuàng)新器械、創(chuàng)新療法的支付端限制緩和，突出以價值為導(dǎo)向的醫(yī)療資源效率最大化的方向。”董婕對第一財經(jīng)記者表示，“同時，多維度堅持創(chuàng)新，開放更多準(zhǔn)入途徑，推動創(chuàng)新產(chǎn)品快速應(yīng)用，惠及更多病患。“

她進(jìn)一步預(yù)測，各地區(qū)未來有望通過參考北京模式的經(jīng)驗，因地制宜進(jìn)一步深耕DRG支付方式改革，推動支付方式改革的全國落地。

“DRG在國際上都已經(jīng)探索了很多年，來實現(xiàn)對醫(yī)療的控費。對于我國來講，如何在醫(yī)療過度和醫(yī)療不足當(dāng)中找到平衡點，還需要研究、分析并找出解決方案。”一位醫(yī)院管理者告訴第一財經(jīng)記者。

DRG最早由美國耶魯大學(xué)提出，并率先在美國展開實踐。隨后許多國家紛紛效仿，根據(jù)本國國情設(shè)計相應(yīng)的DRG模式，例如澳大利亞的AR-DRG、德國的G-DRG、法國的GHM和日本的DPC等。研究統(tǒng)計,目前各國DRG的總組數(shù)位于500到2500組之間，一般小于1000組。中國是醫(yī)療大國，采取社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的醫(yī)保模式。

“回顧全球相關(guān)實踐，DRG的開展離不開高質(zhì)量的臨床診療和臨床收支數(shù)據(jù)。信息化建設(shè)是開展DRG的基礎(chǔ)。”董婕告訴第一財經(jīng)記者。

2009年的新醫(yī)改政策明確提出以醫(yī)院管理和電子病歷為重點，大力推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，為DRG扎根于中國提供了政策土壤，但根據(jù)沙利文的數(shù)據(jù)，2018年全國4450家綜合醫(yī)院門診醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，中國醫(yī)院門診電子病歷使用率僅為49.96%，醫(yī)院門診標(biāo)準(zhǔn)診斷庫使用率為56.27%，醫(yī)院信息化建設(shè)道阻且長。

此外，在醫(yī)療生態(tài)方面，中國醫(yī)療體系既往依賴于“后付制”、“按項目付費”的醫(yī)保支付方式，甚至出現(xiàn)“大檢查大處方”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”等現(xiàn)象；各地區(qū)發(fā)展不平衡，地區(qū)間經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和醫(yī)療管理水平上存在顯著差異。

“中國既往的這些醫(yī)療生態(tài)環(huán)境和地區(qū)間發(fā)展不平衡等因素，也預(yù)示著未來在引進(jìn)DRG的道路上亟需本土化的改革創(chuàng)新。”董婕對第一財經(jīng)記者表示。

為探索適合中國國情的醫(yī)保支付方式改革，我國在DRG的基礎(chǔ)上，提出了DRG/DIP兩條腿并行的改革策略。DIP是“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”的簡稱。研究認(rèn)為，DIP付費的方式，分組簡單易操作，適合病案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)較差、數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、人口規(guī)模小、經(jīng)辦能力較弱、醫(yī)保基金收支緊張、醫(yī)療費用均費差異大的地區(qū)。

第一財經(jīng)記者還了解到，目前各個省都在搭建醫(yī)保的大數(shù)據(jù)平臺，未來各地醫(yī)保至少應(yīng)該可以在省級的層面做到統(tǒng)籌。

浙江醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)資深人士馮建對第一財經(jīng)記者表示，從美國醫(yī)療體系在DRG實施之后的幾十年發(fā)展可以總結(jié)出經(jīng)驗，必須要平衡好控費和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的問題。“當(dāng)然美國和中國的醫(yī)療支付體系完全不同，商業(yè)保險占了主導(dǎo)；而中國主要是醫(yī)保，滿足人們的基本醫(yī)療服務(wù)，這使得我們要實施DRG會與美國有較大區(qū)別。”他說道。

他表示，去年國家衛(wèi)生總費用達(dá)到7.5萬億，數(shù)據(jù)預(yù)測未來還將進(jìn)一步增長至8萬億水平，而目前我國商業(yè)醫(yī)保的體量接近1萬億左右，占整體衛(wèi)生費用的比重仍然很低。馮建告訴第一財經(jīng)記者：“相對于國家醫(yī)保的大池子而言，中國的商業(yè)保險還是太弱小了。商保產(chǎn)品的設(shè)計還面臨挑戰(zhàn)，幾年前的一些重疾險產(chǎn)品常常虧損。”

馮建還補(bǔ)充道，商業(yè)保險公司對產(chǎn)品的開發(fā)能力不強(qiáng)，也與缺乏數(shù)據(jù)有關(guān)。“商業(yè)保險公司很難獲得公立醫(yī)院的一些基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。”他告訴第一財經(jīng)記者。

醫(yī)院同質(zhì)化競爭趨于明顯

業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，DRG時代的另一個顯著趨勢是，醫(yī)院的同質(zhì)化競爭將更加趨于明顯，也就是在一個平臺上競爭性價比，這就讓有管理經(jīng)驗、降本增效能力強(qiáng)的醫(yī)院優(yōu)勢更突出。

“DRG/DIP的點數(shù)法，就是用一定相對權(quán)重的算法去評估一個區(qū)域內(nèi)該病種的平均點值，比如1000點。如果醫(yī)院治療一個該病種的患者，其成本高于該平均點值，那就很可能要虧錢。醫(yī)保通過這樣的方法，讓所有的醫(yī)院在同一水平上去降本增效，達(dá)到控費的效果。”馮建對第一財經(jīng)記者表示。

馮建提出，降成本會涉及“度”的問題。“如果不惜一切地把成本壓得太低，在極端情況會影響醫(yī)療質(zhì)量，扼殺一些醫(yī)療新技術(shù)的創(chuàng)新。”他告訴第一財經(jīng)記者，“在療效和價格之間，有時候很難精準(zhǔn)評價，我們需要的是去追求最好的性價比。因此未來還是要進(jìn)一步探討，如何去保證創(chuàng)新產(chǎn)品能夠被合理地使用。”

馮建認(rèn)為，在DRG控費的背景下，門診和住院的均次費用肯定會下降，在門診量和住院量不增加的情況下，醫(yī)院的總營收肯定下降，會影響利潤，尤其是會對醫(yī)院的毛利率產(chǎn)生重大的影響。

雖然本質(zhì)上來講，在醫(yī)保的規(guī)則下，公立醫(yī)院和民營醫(yī)院并沒有區(qū)別，但馮建認(rèn)為，頭部的公立醫(yī)院在這一規(guī)則下會更有優(yōu)勢。“有些病人的治療用DRG的點數(shù)來核算的話，醫(yī)院是虧錢的，那么由于頭部大三甲公立醫(yī)院患者多，流量的優(yōu)勢能帶來病種組合的選擇優(yōu)勢；但一些二級公立醫(yī)院以及大多數(shù)民營醫(yī)院，在患者流量上沒有優(yōu)勢，有些治療就算是虧錢，也還是要選擇做。”馮建對第一財經(jīng)記者表示。

他還表示，在選擇使用創(chuàng)新產(chǎn)品的時候，頭部公立醫(yī)院也有更大的調(diào)配空間。“目前很多頭部公立醫(yī)院本身也開設(shè)特需門診等特需服務(wù)，該部分有自由定價權(quán)，可以選擇一些比較昂貴的創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品。”馮建說道。

總而言之，進(jìn)入DRG時代后，醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)入平臺期，考驗的是醫(yī)院不斷優(yōu)化和精細(xì)化管理的能力，在同質(zhì)化的競爭中，頭部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢更容易顯現(xiàn)。“我們DRG和DIP也都在試點中，還有待總結(jié)問題和經(jīng)驗。”一位上海某大型三甲醫(yī)院管理者告訴第一財經(jīng)記者。

仁濟(jì)醫(yī)院副院長張繼東對第一財經(jīng)記者表示：“目前我們醫(yī)院正在進(jìn)行DRG的培訓(xùn)、病案首頁準(zhǔn)確填寫、信息數(shù)據(jù)模擬和精準(zhǔn)上傳，預(yù)計明年開始全面實施。”第一財經(jīng)記者了解到，目前上海的三甲醫(yī)院的收入當(dāng)中，政府財政補(bǔ)助僅有低位的個位數(shù)，這意味著大部分收入都是由醫(yī)院經(jīng)營所得。

“作為醫(yī)院，為了適應(yīng)DRG的實施，組織醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)、信息系統(tǒng)、質(zhì)控系統(tǒng)、財務(wù)支持系統(tǒng)等建設(shè)都需要全方位完善，確保數(shù)據(jù)的正確上傳。”他對第一財經(jīng)記者表示，“另外，從醫(yī)務(wù)系統(tǒng)的角度來講，還要特別關(guān)注入組率、低風(fēng)險組的死亡率、CMI值、自費率等，對于一些高倍率組的病例要分析原因，在與醫(yī)保協(xié)商之后，進(jìn)一步調(diào)整DRG的合理權(quán)重。”

有科室已然成為“重災(zāi)區(qū)”

浙江是全國全面實施DRG醫(yī)保報銷改革試點的第一個省份。兩年來，對醫(yī)療行為和成本控制產(chǎn)生了較大影響，也在一定程度上對臨床醫(yī)生的診療行為產(chǎn)生影響。

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院血管外科主任陳兵對第一財經(jīng)記者表示：“國家實施DRG的方向和意義是完全正確和積極的，對于提高醫(yī)療效率、控制過度醫(yī)療及降低醫(yī)療成本起到了一定推動作用。但DRG作為我國最新的醫(yī)改措施，確實也存在不足，特別是配套方案不足的問題。”

陳兵指出，目前DRG從原理設(shè)計是圍繞單一主診斷實施單一主手術(shù)進(jìn)行結(jié)算并分組，除了目前DRG還存在分組不合理的情況，血管外科并發(fā)疾病多，串聯(lián)病變多的特點必然造成如果以費用為指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)可能會影響治療效果的情況，而以治療效果為指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)又會突破費用區(qū)間的怪圈。另外，缺乏學(xué)科臨床診療規(guī)范和準(zhǔn)入門檻也是造成發(fā)展不平衡的重要因素。

我國血管外科目前還屬于小學(xué)科，雖然社會需求很大，但由于學(xué)科設(shè)置問題，話語權(quán)不足，體現(xiàn)在臨床就是疾病診斷少，手術(shù)目錄少、收費項目嚴(yán)重不足，和快速發(fā)展的臨床醫(yī)療行為嚴(yán)重脫節(jié)，與很多優(yōu)勢學(xué)科，如骨科、神經(jīng)科，心臟科相比，無論臨床診療項目精細(xì)程度、收費標(biāo)準(zhǔn)等方面都存在巨大差距；而且很多地區(qū)使用的收費標(biāo)準(zhǔn)幾十年沒有變化，造成快速發(fā)展的新的技術(shù)和新的術(shù)式?jīng)]有政策的支撐，因此在DRG結(jié)算時血管外科成為“重災(zāi)區(qū)”，面臨著“生死存亡”的境地。

第一財經(jīng)記者從業(yè)內(nèi)了解到，在DRG的背景下，不少大型醫(yī)院的血管外科虧損也非常嚴(yán)重，有些醫(yī)院每年虧損可達(dá)上千萬元。

“但DRG改革剛剛起步，出現(xiàn)這樣那樣的問題很正常，實施DRG的動態(tài)管理和調(diào)整非常重要。”陳兵對第一財經(jīng)記者表示，“這次北京醫(yī)保局對于創(chuàng)新技術(shù)和創(chuàng)新藥械一定程度的松綁起了一個好的示范作用，相信隨著DRG醫(yī)保改革支撐政策的進(jìn)一步完善和調(diào)整，如醫(yī)療合理收費、臨床工作評價體系改進(jìn)、商業(yè)保險補(bǔ)償?shù)龋覈尼t(yī)保改革會為人們提供更為實際和安全的健康保障。”

業(yè)內(nèi)專家還強(qiáng)調(diào)，應(yīng)更關(guān)注DRG醫(yī)保控費對于患者的影響。一些專家向第一財經(jīng)記者解釋稱，由于DRG按病種付費有一定的上限，因此可能導(dǎo)致病人原本可以一次性看完的病，現(xiàn)在受制于費用問題，被迫需要分幾次看，來達(dá)到控費要求，這增加了患者的負(fù)擔(dān)。

“打個比方，比如原本放兩個支架的費用是5萬，現(xiàn)在控費上限是不超過3萬，那么醫(yī)生可能就選擇給病人放一個支架，另一個支架下一次再放。而兩次手術(shù)最后總的費用可能還不止5萬，可能是6萬。”一位專家向第一財經(jīng)記者解釋稱，“費用的問題還是其次，關(guān)鍵是患者吃了兩次苦，而且還不一定是最好的治療方案。”

上述專家認(rèn)為，DRG如果沒有找到一個合適的發(fā)展路徑，那么也有可能會達(dá)不到原來控費的目的。“大醫(yī)院可能收入不會下降，但是患者付費可能會更多，醫(yī)保的費用也可能反而是增加的。”他告訴第一財經(jīng)記者，“我們原本是希望在DRG的指導(dǎo)下，可以尋求最節(jié)省成本同時又是最優(yōu)的方法，達(dá)到最高的性價比，但這只是理想化的，現(xiàn)實也可能適得其反，最后國家還多花錢了。”

在張繼東看來，DRG試點時期肯定會出現(xiàn)很多新的問題，要解決這些問題，推動DRG在全國發(fā)展落地，醫(yī)院、醫(yī)保和相關(guān)藥械廠商之間要建立溝通機(jī)制。

張繼東表示，結(jié)合公立醫(yī)院績效考核等制度，DRG的最終目的是推動醫(yī)院體系的高質(zhì)量發(fā)展，合理分配醫(yī)療資源。對于一些由于醫(yī)保不準(zhǔn)入或不支付而導(dǎo)致的新技術(shù)無法推廣使用的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該加強(qiáng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的溝通，并讓公共衛(wèi)生專家、經(jīng)濟(jì)學(xué)家等共同參與，尋求解決方案。

“醫(yī)療支付方式的另一個重要原則是應(yīng)該支持醫(yī)學(xué)科學(xué)創(chuàng)新發(fā)展。在DRG的背景下，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理人員更加要科學(xué)有效地進(jìn)行統(tǒng)籌管理；醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要不斷學(xué)習(xí)，適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的潮流，對創(chuàng)新療法有更深入的了解；創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械公司則要想辦法控制成本，減少流通環(huán)節(jié)，積極參與政府集采，做好創(chuàng)新投入與產(chǎn)出的合理比例。”張繼東對第一財經(jīng)記者表示。

張繼東認(rèn)為，通過前幾輪的集采，藥品、耗材價格虛高的水分已經(jīng)被擠出，這些騰出的價格空間未來可以用來提升醫(yī)療服務(wù)價格的支付能力。

自2018年11月集采政策推出至今，國家組織藥品集采已經(jīng)推出七輪，節(jié)約醫(yī)療費用超過2600億元。

（文內(nèi)馮建為化名）

標(biāo)簽： 公立醫(yī)院 醫(yī)療改革 醫(yī)保基金